La chirurgie bariatrique existe depuis plus de 50 ans (premier bypass en Y en 1966), elle s’est vraiment développée ces quinze dernières années. Nous avons dépassé les 50 000 interventions en 2015 en France.
Une évolution beaucoup plus rapide que la chirurgie viscérale avec des évolutions techniques.
Les techniques ont évolué et se font maintenant toutes sous cœlioscopie (quelques petites incisions, trocarts et caméra).
Elles sont classiquement classées en 2 grandes catégories, restrictives ou restrictives-mal absorptives (mixes), même si la distinction entre ces 2 grandes familles n’est pas aussi simple et peut parfois être floue :
- Mécanisme restrictif : diminue le volume du bol alimentaire.
- Mécanisme mal absorptif : empêche l’absorption complète des nutriments ingérés.
Les techniques dites restrictives :
L’anneau gastrique ajustable (AGA)
Cette technique de restriction pure a permis de démocratiser la chirurgie dans les années 90 et début des années 2000. Bien que décriée par certains, l’AGA reste une méthode efficace pour certains profils de comportement alimentaire. Les résultats seront bons si le suivi est régulier et si le travail sur le comportement alimentaire est effectué. La pose de l’AGA se fait en ambulatoire (une journée d’hospitalisation) ou en 2 jours d’hospitalisation. Le principe est simple : un anneau est mis en place à la partie supérieure de l’estomac réalisant une petite poche gastrique.
L’anneau sera gonflé régulièrement par l’injection de liquide dans la tubulure par l’intermédiaire du boitier placé sous la peau. Lors du repas, la petite poche se remplira d’aliments, quand elle sera remplie la prise alimentaire s’arrêtera. Les aliments s’écouleront ensuite progressivement dans la grande poche selon le principe du sablier. L’AGA est en quelques sortes un « gendarme » et imposera une restriction plus ou moins importante en fonction de la façon dont il sera gonflé.
Toute ingestion d’aliments au-delà du rassasiement entrainera systématiquement des vomissements qui risqueront d’entraîner une bascule de l’anneau (slipping) imposant son retrait probable car entraînant une intolérance alimentaire totale (solide et liquide). De façon certaine, le grignotage (ingestion d’aliments en petite quantité), les aliments liquides (soda, crème glacée… ), les compulsions, risquent de mettre en échec ce type d’intervention. C’est pourquoi le travail sur le comportement alimentaire est primordial afin d’éviter les complications et les échecs.
La gastroplastie verticale calibrée (GVC)
Le principe est le même que l’anneau (restriction pure sans autre mécanisme). Le chirurgien sectionne et agrafe une partie de l’estomac, il enchâsse ensuite une bague ou un anneau de façon à réaliser une petite poche gastrique.
L’anneau ou la bague ne sont pas ajustables contrairement à l’AGA, le diamètre du passage ne sera donc jamais modifié, la restriction importante sera ainsi présente d’emblée. Comme pour l’AGA, cette technique purement restrictive sera mise en échec par les grignotages, les compulsions, les prises d’aliments liquides et comme mentionné précédemment pour l’AGA le travail sur le comportement alimentaire est indispensable afin d’optimiser le résultat et surtout prévenir l’échec.
Cette technique ne fait actuellement plus partie des chirurgies recommandées par la HAS.
La sleeve gatrectomie ou gastrectomie longitudinale en manchon (SG)
Cette technique représente actuellement plus de 50% des interventions de chirurgie bariatrique. Initialement premier temps opératoire d’une dérivation biliopancréatique, elle est devenue durant les années 2000 une technique propre et se développe de façon rapide en France sur les 10 dernières années. Durant l’intervention, l’anesthésiste descend un tube oro-gastrique dans l’estomac jusqu’à sa partie inférieure (le pylor). Ce tube permet de calibrer la section de l’estomac, dans la plupart des cas 0.67mm de diamètre. Le chirurgien sectionnera ensuite les 2/3 à 3/4 de l’estomac en longeant le tube.
Ainsi l’estomac sera réduit à un tube, d’où son appellation (gastrectomie longitudinale en manchon). La partie de l’estomac sectionnée sera retirée par un orifice de trocart durant l’intervention. Il s’agit donc d’une technique dite « mutilante » sans corps étranger. Le principe est également restrictif, ce pourquoi elle est classée dans ce groupe. La restriction est moins marquée que l’AGA ou la GVC, le confort alimentaire est donc un peu plus souple. Le fonctionnement de la sleeve est en réalité un peu plus complexe.
En effet, la partie de l’estomac retirée contient des cellules qui sécrètent une hormone, la ghréline. Cette hormone intervient dans la régulation de la prise alimentaire en stimulant la faim (hormone orexigène puissante). Le patient n’a donc plus faim ou moins faim. Cette modification transitoire (quelques semaines à quelques mois) du comportement alimentaire est utile mais peut devenir un piège. Sans faim, certains patients en oublient de manger, ce qui accélère leur perte de poids mais malheureusement cette perte rapide s’accompagne de carences et de fonte musculaire préjudiciables pour la suite. L’apport alimentaire équilibré et régulier doit impérativement être maintenu.
Comme toutes les techniques chirurgicales le comportement alimentaire doit être travaillé en particulier les sensations alimentaires (faim, rassasiement et satiété) afin d’appréhender au mieux les nouvelles sensations liées à la chirurgie et éviter une dilatation de l’estomac. En effet, l’estomac qui n’est plus qu’un tube après l’intervention peut se dilater si le patient force régulièrement sur le rassasiement. Il est donc primordial d’éviter cette dilatation qui grèvera le résultat sur le long terme.
Les techniques mixtes
Le bypass (BP)
Il s’agit de l’une des techniques les plus anciennes (1966) et reste à ce jour le « gold standard » en matière de chirurgie bariatrique car le recul est important (années 1970). Le chirurgien sectionne l’estomac à sa partie supérieure pour en faire un petit sac de 20 à 30 cm³ (mécanisme de restriction), il sectionne ensuite l’intestin grèle à une distance de 25 à 100 cm de l’angle de Treitz (anse bilio-pancréatique) pour le remonter et le connecter à la petite poche gastrique ainsi réalisée créant ainsi un court-circuit d’où son nom (by-pass) responsable d’une malabsorption.
Les aliments suivent donc les flèches noires, tombent dans la petite poche gastrique (phénomène de restriction), transitent ensuite par la partie de l’intestin remontée et connectée à la poche gastrique, ils retrouvent ensuite les sécrétions bilio-pancréatiques un peu plus loin. Pour être absorbés, les aliments ont besoin d’être mélangés à ces sécrétions du foie et du pancréas, ce qui se fait dans le bypass mais de façon beaucoup plus tardive et sur un court segment de l’intestin (partie terminale).
Ainsi, le bypass mélange restriction et malabsorption, d’où son efficacité. Comme toutes les techniques chirurgicales, le travail sur le comportement alimentaire est indispensable pour éviter une dilatation de la poche gastrique (plus souvent de l’anastomose gastro-jéjunale sur un bypass). Un travail sur l’équilibre alimentaire est également primordial afin d’éviter des troubles du transit (diarrhée, constipation) car le bypass réagit de façon assez radicale à une alimentation inadaptée. De toutes les techniques, elle est celle qui offre un meilleur confort digestif avec nettement moins de blocages contrairement à certaines idées reçues.
Il existe depuis quelques années un nouveau type de bypass, le bypass en oméga. Certains l’appellent « mini bypass » ce qui n’en fait pas une mini technique.
Les résultats sur le long terme sont identiques au bypass classique dit roux en Y. Le principe est exactement le même: un mécanisme restrictif et mal absorptif. L’avantage de cette technique est qu’il n’y a qu’une seule anastomose diminuant ainsi le nombre de sutures.
La dérivation biliopancréatique ou switch duodénal
Cette technique est proposée à des obésités extrêmes car entraînant des pertes pondérales très importantes, rapides. Elle mélange une restriction gastrique (comme une sleeve) et un court circuit intestinal important. La perte pondérale pouvait donc être majeure mais le risque de dénutrition également… C’est de cette technique qu’est née la sleeve gastrectomie qui est maintenant à elle seule une technique.
Les techniques émergentes
Le ballon intra gastrique
Le principe est assez simple et cette technique ne nécessite pas d’incision ce qui la rend « séduisante ». Le gastro-entérologue place à l’aide d’un endoscope un ballon dans l’estomac. Ce ballon, une fois gonflé occupera une partie de l’estomac et donc provoquera un rassasiement précoce. Le ballon sera retiré après quelques mois, il s’agit donc d’une technique temporaire.
Le risque est donc d’avoir un rebond pondéral brutal une fois le ballon retiré, et de dilater l’estomac si le patient force régulièrement sur le rassasiement. Cette technique peut donc s’avérer utile uniquement dans un premier temps avant d’envisager une chirurgie de seconde intention.
Signalons que le ballon intra gastrique n’est pas une technique de chirurgie bariatrique listée dans les recommandations de la HAS.
La plicature gastrique
Il ne s’agit pas d’une technique listée dans les recommandations de la HAS. Seuls certains centres sont actuellement en phase de test pour cette intervention
Il faut imaginer l’estomac comme un sac que le chirurgien va replier sur lui-même. Des sutures ou ancres seront placées de façon à former une sorte de tube. Le mécanisme est essentiellement restrictif, la réduction du volume de l’estomac est d’environ 70%. Le risque est que les ancres peuvent céder, l’estomac reprendra alors sa place et le poids rebondira. Cette technique encore très peu utilisée va être abandonnée en France car la phase d’essai a démontré une faible efficacité au prix d’une augmentation des complications.
Plus d’infos sur la nutrition, l’obésité, la chirurgie bariatrique et leur prise en charge
Dr Cyril GAUTHIER