L’altération de la fonction hépatique est une des complications importantes du surpoids et de l’obésité. Ces deux pathologies augmentant de manière très rapide ces dernières années, le développement des conséquences hépatiques suit le mouvement.
La prévalence des stéatopathies métaboliques ou non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) dans la population générale est de 5,4% à 24%. La prévalence de la stéatose est de 20% en Europe et près de 45% aux Etats-Unis.
La NAFLD regroupe :
La stéatose simple, qui se caractérise par une surcharge de triglycérides (présence de vacuoles lipidiques dans plus de 5% des cellules hépatiques). Elle est réversible.
La stéatohépatite qui se caractérise par une stéatose associée à une inflammation des lésions hépatocytaires (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis NASH).
La fibrose hépatique voire une cirrhose, 10 à 30% des patients avec une NASH développent une cirrhose à 10 ans ; il s’agit d’une des 3 causes majeures de cirrhose.
Il s’agit donc d’un problème de santé publique qui devient préoccupant car de plus en plus fréquent et ayant des conséquences graves.
Le lien entre surpoids-obésité androïde et stéatose hépatique n’est plus à démontrer.
Mécanismes : la grande majorité des complications en lien avec l’obésité sont en rapport avec une accumulation de graisse (tissus adipeux) au niveau viscérale. Le tissu adipeux sécrète de nombreuses molécules pro-inflammatoires (adipokines et cytokines). Le foie n’est pas épargné, bien au contraire, par cette accumulation de graisse et par cette inflammation. Ce tissu adipeux va également produire des acides gras libres qui associés aux triglycérides hépatiques vont favoriser l’insulinorésistance qui est un facteur majeur dans l’apparition de pathologies métaboliques comme le diabète de type 2.
Diagnostic : La très grande majorité des patients sont asymptomatiques. Des arguments peuvent nous orienter : obésité sévère, androïde (abdominale), ayant des complications métaboliques (diabète, hypertension, hypercholestérolémie…), plus de 50ans, ethnie hispanique ou asiatique… Le bilan biologique montre souvent une petite perturbation des enzymes hépatiques (γGT en particulier). Ces personnes ont souvent dû s’expliquer d’une absence de consommation d’alcool devant les médecins qui constataient ces perturbations hépatiques (« je vous assure docteur! »). La ponction biopsie hépatique est l’examen de référence permettant de distinguer une stéatose simple d’une stéatohépatite. L’imagerie peut aussi être intéressante comme l’échographie et l’IRM. La méthode la plus validée pour évaluer la fibrose est l’élastométrie impulsionnelle mécanique à vibration contrôlée (FibroScan®).
Prise en charge : comme pour l’obésité, aucun traitement médicamenteux n’a prouvé son efficacité à l’heure actuelle ce qui n’est pas surprenant étant donné que la physiopathologie est sensiblement la même (accumulation de tissu adipeux, inflammation et fibrose). La perte de poids reste le meilleur traitement de ces atteintes hépatiques. Cette dernière doit évidemment se pratiquer dans de bonnes conditions : une perte de graisse viscérale sans atteinte musculaire. Logiquement une prise en charge saine du surpoids et de l’obésité aboutit à une amélioration des maladies hépatiques métaboliques. Une étude a démontré qu’avec une prise en charge nutritionnelle et physique adaptée, la taille du foie pouvait diminuer de 24% en l’espace de 3 à 6 semaines. La prise en charge que nous avons mise en place à la clinique du chalonnais est parfaitement adaptée à l’amélioration de la santé métabolique hépatique.
Chirurgie bariatrique : l’atteinte hépatique est une des bonnes indications de pratiquer une chirurgie bariatrique dès que l’IMC dépasse 35kg/m². Les techniques chirurgicales par divers mécanismes (diminution d’apports en graisses et sucres « rapides », diminution de l’insulinorésistance, diminution de l’inflammation, modifications de la sécrétion d’hormones digestives…) ont démontré leur efficacité sur les maladies métaboliques hépatiques. Cette chirurgie peut être plus compliquée à réaliser lorsque le foie est gros et gras. Il y a encore quelques années un régime « yaourt » pré opératoire était proposé, régime qui a tendance à dénutrir avant le geste chirurgical. Nous pratiquons maintenant un régime « antistéatose » qui aura un impact tout aussi intéressant mais sans risque de dénutrition. Ce régime particulier proposé quelques semaines avant l’intervention doit se faire sous surveillance médico-nutritionnelle car être dénutri avant une chirurgie viscérale augmente le risque de fistule et de complications.
La stéatose hépatique (« foie gras ») est une conséquence fréquente et parfois grave du surpoids et de l’obésité androïde (abdominale). Sa prise en charge doit être précoce afin d’éviter l’évolution vers une stéatohépatite (irréversible). Cette prise en charge repose sur les axes thérapeutiques de l’obésité. Dans certaines conditions, la chirurgie bariatrique peut être une bonne indication.
Dr Cyril GAUTHIER