Le congrès AFERO de cette fin de semaine nous a permis de faire un point sur cet aspect de l’obésité-maladie. Une des conséquences de l’obésité est la présence de difficultés pour avoir des enfants qui sont à l’origine d’une grande souffrance de la part de nos patients. Cette problématique touche les femmes mais aussi, ce qui est moins connu, les hommes. L’autre aspect est la particularité de la contraception chez les femmes souffrant d’obésité. C’est ce premier thème qui sera abordé dans cette première partie, la seconde concernera la fertilité.
Contraception chez la personne souffrant d’obésité
Dans une étude du Dr Nathalie BAJOS (Sexuality and obesity, a gender perspective: results from French national random probability survey of sexual behaviours. BMJ 2010;340:c2573 doi:10.1136/bmj.c2573) portant sur plus de 1000 femmes et près de 15000 hommes, l’obésité peut entrainer un dysfonctionnement sexuel chez les hommes (x2,6) mais pas chez les femmes. Ces dernières par contre, consultent moins pour contraception aboutissant à un risque de grossesses non prévues multipliées par 3. Ces grossesses non prévues, dans une situation comme l’obésité, ne sont pas sans risque d’où l’importance de pouvoir avoir une information claire sur les modes de contraceptions possibles.
Les pilules œstro-progestatives : de nombreuses études ont mis en avant le risque de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire qui augmente avec le poids et l’IMC. Ce type de contraception peut être proposé sans risque si la patiente à moins de 35ans, sans tabagisme, sans migraine, sans HTA, sans cholestérol, sans diabète de type 2 et avec un IMC < 35kg/m². Pour les patientes ne remplissant pas ces conditions il est recommandé de s’orienter sur un autre mode de contraception. Concernant l’efficacité de ces pilules chez les patientes souffrant d’obésité, l’impact du surpoids semble nettement moindre et pas clairement démontré.
Le Patch : clairement moins efficace si le poids est supérieur à 90kg.
L’anneau vaginal : plus rarement utilisé mais efficace car l’absorption se fait par la muqueuse vaginale.
Les macroprogestatifs : ils n’ont pas l’AMM (Autorisation de mise sur la marché) pour cette indication, le Lutéran® est le plus fréquemment prescrit. L’efficacité est correcte mais discutée devant le manque d’études.
L’implant : progestatif délivré par un petit bâtonnet souple, flexible, de 4 cm de long et de 2 mm de large, glissé sous la peau du bras sous anesthésie locale. Il délivre un progestatif, l’etonogestrel, à une posologie de 68 mg, pendant 3 ans. L’efficacité est bonne même chez les patientes ayant un excès de tissus adipeux.
Le dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet : qu’ils soient au cuivre ou hormonal (lévonorgestrel), l’efficacité est excellente et reste le mode contraceptif de choix. Il n’existe aucune restriction connue en dehors de certaines difficultés de pose liées à des instruments parfois inadaptés.
Contraception et chirurgie bariatrique
Il est fortement déconseillé de débuter une grossesse dans les 12-18 mois qui suivent une chirurgie bariatrique (risque de carences fœtales et maternelles graves ; risque de perturber de façon importante la perte pondérale ; risque d’influencer de manière négative l’épigénétique de son enfant). Une contraception efficace est donc un élément important à aborder dans le cadre du parcours pré-opératoire pour les patientes concernées. La chirurgie bariatrique et l’obésité étant deux éléments augmentant le risque thromboembolique, il est déconseillé d’avoir une contraception par pilule œstre-progestative durant la phase péri-opératoire. Il est donc conseillé d’arrêter cette contraception un mois avant l’intervention en se posant la question du mode de contraception à privilégier (DIU, micro progestatif ou une autre). Il est important d’aborder cette question malgré une hypofertilité pré opératoire qui permettait à certaines patientes de ne pas avoir de contraception. Cette hypofertilité relative peut très rapidement s’estomper avec la perte de masse grasse et la diminution de l’insulinorésistance.
Pour toutes ces raisons, le gynécologue devrait faire partie du bilan systématique des patientes souffrant d’obésité, inclues ou non dans un parcours de chirurgie bariatrique, afin d’aborder sereinement et sans urgence les notions de fertilité et contraceptions.
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Dr Cyril GAUTHIER